工伤申请书范文(完整版【精选3篇】

工伤申请书范文(完整版【精选3篇】一

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年 月 日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期 年 月 日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字(公章)年 月日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

　　年月日负责人签字：

　　(公章)年月日备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤申请书范文(完整版【精选3篇】二

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右 经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

　　鉴于此，特申请工伤。

　　申请人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日

工伤申请书范文(完整版【精选3篇】三

　　申请人：王**，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

　　被申请人：北京市******有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区***街道***号

　　法定代表人：李**

　　职务：董事长

　　电话：********

　　邮编：1000**

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的'合法权益。

　　此致

　　北京市**区人民法院

　　申请人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判决书1份

　　------

　　赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。

　　赔偿义务机关：****县人min政府。

　　法定代表人：郭建平 职务：县长

　　住所地：**县****镇

　　请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人min政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

　　事实与理由：

　　1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。

　　经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。

　　事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。

　　导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。